Al Sindaco del Comune di Portogruaro
Il /La sottoscritto/a 	
nato/a a 	 il 	
residente a 	 via/piazza 	 n. 	
A seguito dell'autorizzazione rilasciata dalla Prefettura di 	 con proprio decreto
	 in data 	
CHIEDE
□ Per proprio conto
□ Per conto del proprio figlio/a minore 	
la pubblicazione all'Albo Pretorio del Comune di Portogruaro per un periodo di 30 giorni consecutivi del sunto della richiesta di cambiamento/aggiunta di nome e cognome :
Il nome/cognome da 	
diviene	 ed invita chiunque crede di averne interesse ad opporsi, nei modi e nei termini previsti dalle leggi in vigore, presentando apposita richiesta al Prefetto.
A tal fine allega:
- copia del documento di identità
- copia dell'autorizzazione rilasciata dalla Prefettura
- avviso di cambiamento nome e/o cognome da pubblicare all'albo pretorio
Data 	
Firma

Avviso di sunto cambiamento nome e/o cognome
di 	 (1)
Il/la sottoscritto/a 	
nato/a a 	 il 	
e residente a 	
autorizzato dal Prefetto di 	 (2)
con decreto del 	 (3)
AVVISA
di aver presentato alla Prefettura di	 (2)
una richiesta con la quale intende ottenere
□ per se stesso □ per il figlio minore	 (4)
il cambiamento di 	 (5)
da 	 (6) a 	.(7)
Il presente avviso dovrà essere pubblicato all'Albo pretorio per la durata di trenta giorni consecutivi, come prescritto dall'art. 90, comma 1 del D.P.R. 3 novembre 2000, n. 396.
Chiunque creda di averne interesse, può presentare opposizione nei modi e nel termine previsti dalle leggi in vigore.
Data, 	
Firma
Istruzioni per la compilazione dell'AVVISO
1)	Indicare “Nome” e/o “Cognome”
2)	Indicare quale Prefettura ha emesso il decreto di cambiamento di “Nome” e/o “Cognome”
3)	Indicare la data del decreto Prefettizio
4)	Indicare il nominativo della persona interessata al cambiamento di “Nome” e/o “Cognome” indicato nel decreto Prefettizio
5)	Indicare “Nome” e/o “Cognome”
6)	Indicare il “Nome” e/o il “Cognome” che deve essere cambiato
7)	Indicare il nuovo “Nome” e/o “Cognome”