MOD 3) 
ALLEGATO __  (art. 267, c. 2 del d.P.R. n. 207/2010)
SCHEDA REFERENZE PROFESSIONALI N. ________ DI _______

INFORMAZIONI GENERALI SUL SERVIZIO	
Committente 		
TITOLO 		
Periodo di esecuzione del servizio 	dal 	al 	
Importo COMPESSIVO DELL’OPERA 		
IMPORTO DEL SERVIZIO 		
Data di approvazione/validazione (per i progetti) 		
RUOLO svolto nell’esecuzione del servizio 		

CLASSIFICAZIONE DEI SERVIZI
(da compilare per ogni singola opera)	
SERVIZI GENERALI	
Categorie 	Prestazione parziale (1) 	
(2)    Gruppi 	

Tipo lavori (specializzazioni) 	Fattibilità 	Progetto preliminare 	Progetto definitivo 	Progetto esecutivo 	Direzione lavori 	Coordinamento sicurezza progettazione 	Coordinamento sicurezza esecuzione 	Project management 	Coordinamento progettuale 	Verifica progetto 	Collaudo 	(3)   TOTALI 	

1° 	1 	Pianificazione 														
	2	Ingegneria ambientale per 
interventi territoriali														

2° 	3 	Edilizia semplice (4) 														
	4	Edilizia commerciale e residenziale 														
	5	Edifici produttivi														
	6 	Edifici sportivi 														
	7 	Scuole 														
	8 	Ospedali 														
	9 	Musei 														
	10 	Edifici pubblici monumentali 														
	11 	Recupero edifici vincolati 														
	12 	Complessi tecnologici 														

3°	13	Impianti tecnici a rete														
	13a	Infrastrutture per approvvigionamento, trasporto e depurazione delle acque														

4°	14	Ponti														
	15 	Impianti idraulici e di bonifica 														
	16 	Opere portuali e di navigazione 														
	17 	Strade 														
	18 	Ferrovie 														
	19 	Gallerie 														
	20 	Dighe 														

5°	21	Macchinari di Produzione														
	22	Impianti meccanici														
	23	Impianti elettrici														

6°	24	Strutture generiche														
	25	Strutture complesse														
	26	Restauro strutturale														
7°	27	Impatto ambientale														
8°	28	Acustica tecnica														
9°	29	Sicurezza														

10°	30	Altro														
	31															
	32															
	33															
TOTALI														
Sigle	A	B	C	D	E	F	G	H	I	L	M		

SERVIZI DI ASSISTENZA TECNICA	
Categorie 	Prestazione parziale (1) 	
(2)  Gruppi 	

Tipo lavori (specializzazioni) 	Rilievi topografici	Misurazioni e monitoraggi	Indagini idrogeologiche 	Indagini  geotecniche	Consulenza idrogeologiche	Consulenza geotecnica	Analisi  di laboratorio			(3)  TOTALI	
	100												

Sigle	a	b	c	d	e	f	g	h	i		

Note
(1)	Nelle singole righe devono essere barrate le caselle corrispondenti al tipo di prestazione parziale effettuata per l’opera considerata.	
(2)	Le categorie di lavoro relative ad opere considerate similari sono separate in blocchi  (denominati “Gruppi di categorie”) da linee di maggior spessore.	
(3)	Devono essere inseriti gli importi complessivi, espressi  in migliaia di euro, riferiti al servizio e risultanti dalla scheda delle referenze personali.	
(4)	Vanno inserite tutte quelle opere che non si caratterizzano particolarmente nelle altre categorie o che sono inferiori a 15.000  mc non presentando nel contempo caratteristiche speciali.	

AUTOCERTIFICAZIONE DEL PRESTATORE DEL SERVIZIO
Nome e Cognome	Firma	Data	

			

NB: PER UN MASSIMO DI 10 (DIECI) INCARICHI UNITARI, ESEGUITI NEGLI ULTIMI DIECI ANNI ANTE DATA DI PUBBLICAZIONE DELL’AVVISO PUBBLICO.