Al Comune di	_________________________		
	Pratica edilizia ____________________
Del |__|__|__|__|__|__|__|__|
Protocollo _______________________

 SCIA 
 SCIA UNICA (SCIA più altre segnalazioni , comunicazioni e notifiche) 
 SCIA CONDIZIONATA (SCIA più istanze per acquisire atti di assenso) 
                 da compilare a cura del SUE/SUAP	
 SUAP 
 SUE	
Indirizzo___________________________________________
PEC / Posta elettronica_______________________________	

Segnalazione Certificata di Inizio Attività
(art. 22 , d.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 - art. 19, 19-bis l. 7 agosto 1990, n. 241 – artt. 5, 6 e 7, d.P.R. 7 settembre 2010, n. 160)

DATI DEL TITOLARE 		 (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “Soggetti coinvolti”)	

Cognome e Nome	
________________________________________________________________________	

codice fiscale	
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	

nato a	
_______________________	
prov.	
|__|__|	
stato 	
_____________________________	

nato il	
|__|__|__|__|__|__|__|__|	

	

residente in	
_______________________	
prov.	
|__|__|	
Stato	
_____________________________	

indirizzo	
___________________________________   n.  _________    	
C.A.P.          |__|__|__|__|__|	

PEC / posta elettronica	
________________________________________________	

Telefono fisso / cellulare	
________________________________________________	

DATI DELLA DITTA O SOCIETA’ 									(eventuale)	

in qualità di	
________________________________________________________________________	

della ditta / società	
________________________________________________________________________	

codice fiscale / 
p. IVA	
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	

Iscritta alla C.C.I.A.A. di	
_______________________	
prov.	
|__|__|	
n.   |__|__|__|__|__|__|__|	

con sede in	
_______________________	
prov.	
|__|__|	
Indirizzo	
_____________________________	

PEC / posta elettronica	
___________________________________	
C.A.P.	
|__|__|__|__|__|	

Telefono fisso / cellulare	
___________________________________	

DATI DELPROCURATORE/DELEGATO			
(compilare in caso di conferimento di procura)							

Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|   
Nato/a a  _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
 il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|  
residente in ____________________________ prov. |__|__|         Stato ______________________________
indirizzo ___________________________________________   n.  _________    C.A.P.        |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ___________________________________________________________________  
Telefono fisso / cellulare  __________________________________________________________________

	

DICHIARAZIONI 	(artt. 46	e 47 del d.PR. n. 445 del 2000)								

	
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del d.P.R. n. 445/2000 e Codice Penale), sotto la propria responsabilità

DICHIARA 

a)	Titolarità dell’intervento

di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto	

__________________________(Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, amministratore di condominio etc..)

dell’immobile interessato dall’intervento e di	

a.1		avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

a.2		non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

b)	Presentazione della SCIA/SCIA Unica/SCIA Condizionata

Di presentare

b.1 	  SCIA:
 Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio in data	|__|__|__|__|__|__|__|__|

b.2 		Scia più altre segnalazioni o comunicazioni (SCIA Unica):
contestualmente alla SCIA le altre segnalazioni o comunicazioni necessarie alla realizzazione dell’intervento indicate nel quadro riepilogativo allegato.

b.2.1	 Il titolare dichiara che i lavori avranno inizio in data	|__|__|__|__|__|__|__|__| 

b.3 		SCIA più domanda per il rilascio di atti di assenso (SCIA Condizionata da atti di assenso):
contestualmente alla SCIA, richiesta per l’acquisizione da parte dell’amministrazione degli atti di assenso necessari alla realizzazione dell’intervento, indicati nel quadro riepilogativo allegato. Il titolare dichiara di essere a conoscenza che intervento oggetto della segnalazione può essere iniziato dopo la comunicazione da parte del Sportello Unico dell’avvenuto rilascio dei relativi atti di assenso.

c)	Qualificazione dell’intervento (*)

che la presente segnalazione relativa all’intervento, descritto nella relazione di asseverazione, riguarda:

c.1		intervento di manutenzione straordinaria (pesante), restauro e risanamento conservativo (pesante) e ristrutturazione edilizia (leggera)  [d.P.R. n. 380/2001, articolo 22, comma 1, articolo 3, comma 1, lett. b), c) e d). Punti 4, 6 e 7 della Sezione II – EDILIZIA – della Tabella A del d.lgs. 222/2016]

c.2		intervento in corso di esecuzione, con pagamento di sanzione (d.P.R. n. 380/2001, articolo 37, comma 5), e pertanto si allega 

c.2.1	    	la ricevuta di versamento di € 516,00

c.3		sanatoria dell’intervento realizzato in data |__|__|__|__|__|__|__|__| conforme alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della segnalazione (d.P.R. n. 380/2001, articolo 37, comma 4. Punto 41 della Sezione II – EDILIZIA – della Tabella A del d.lgs. 222/2016), pertanto si allega:

c.3.1         la ricevuta di versamento minimo di € 516,00, che sarà soggetto ad eventuale conguaglio a seguito di istruttoria edilizia

c.4		variante in corso d’opera a permesso di costruire n.   ________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|  che non incide sui parametri urbanistici e non costituisce variante essenziale (d.P.R. n. 380/2001, art. 22, commi 2, 2-bis. Punti 35 e 36 della Sezione II – EDILIZIA – della Tabella A del d.lgs. n. 222/2016) 

 solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive – SUAP,  la presente segnalazione riguarda:

c.5		attività che rientrano nell’ambito del procedimento automatizzato ai sensi degli articoli 5 e 6 del d.P.R. n. 160/2010 
c.6	  attività che rientrano nell’ambito del procedimento ordinario ai sensi dell’articolo 7 del d.P.R. n. 160/2010

d)	Localizzazione dell’intervento

che l’intervento interessa l’immobile

sito in	(via, piazza, ecc.) __________________________________________	n. 	_______	
	Scala	______	Piano	_____	interno	_____	C.A.P.	|__|__|__|__|__|	
censito al catasto

 fabbricati
	 terreni

Coordinate(*)______
	foglio n.	______	map.	_____	(se presenti)	
					sub.	____	sez.	____	sez. urb.	______	
	avente destinazione d’uso	__________________________________________
    (Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)               

e)	Opere su parti comuni o modifiche esterne

che le opere previste

e.1		non riguardano parti comuni 

e.2		riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale 

e.3		riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta dall’allegato “soggetti coinvolti”, firmato da parte di tutti i comproprietari e corredato da copia di documento d’identità

e.4		riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto	

f)	Regolarità urbanistica e precedenti edilizi (*)

che lo stato attuale dell’immobile risulta:

f.1		pienamente conforme alla documentazione dello stato di fatto legittimato dal seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento)	
f.2		in difformità rispetto al seguente titolo/pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento), tali opere sono state realizzate in data |__|__|__|__|__|__|__|__|	
 
f.(1-2).1	  titolo unico (SUAP)			n.   _________	del  |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.(1-2).2	  permesso di costruire / 	
licenza edil. / concessione edilizia	  	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.(1-2).3	  autorizzazione edilizia 			n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.(1-2).4	  comunicazione edilizia	 
(art. 26 l. n. 47/1985)			n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.(1-2).5	  condono edilizio 			n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.(1-2).6	  denuncia di inizio attività			n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.(1-2).7	 DIA/SCIA alternativa al permesso di costruire	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|
f.(1-2).8	  segnalazione certificata di inizio attività	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.(1-2).9	  comunicazione edilizia libera		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.(1-2).10	  altro ______________________		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

f.(1-2).11	  primo accatastamento 

f.3		non sono stati reperiti titoli abilitativi essendo l’immobile di remota costruzione e non interessato successivamente da interventi edilizi per i quali era necessario di munirsi di titoli abilitativi

g)	Calcolo del contributo di costruzione	(*)

che l’intervento da realizzare
  g.1. ¨  è a titolo gratuito, ai sensi della seguente normativa_____________________  
              
 g.2. ¨  è a titolo oneroso e pertanto 

  g.2.1. ¨  chiede allo Sportello unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione e a tal fine allega la documentazione tecnica necessaria alla sua determinazione 
    g.2.2. ¨ allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione a firma del tecnico abilitato

    Quanto al versamento del contributo dovuto:

           g.3.1.  ¨  si allega l’attestazione del completo versamento del contributo dovuto
                 g.3.2. ¨  si riserva di trasmettere prima dell’inizio dei lavori l’attestazione del completo versamento del   contributo dovuto
                                       (nel caso di SCIA condizionata)
                         g.3.3. ¨  chiede la rateizzazione del contributo di costruzione secondo le modalità e le garanzie stabilite
                                                 dal Comune
 g.3.4.    ¨  si impegna a corrispondere il costo di costruzione in corso di esecuzione  delle opere, con le modalità e le garanzie stabilite dal Comune 

h)	Tecnici incaricati 

di aver incaricato, in qualità di progettista/i, il/i tecnico/i indicato/i alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti” e dichiara inoltre 
h.1		di aver incaricato, in qualità di direttori dei lavori e di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
h.2		che il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori (*)	

i)	Impresa esecutrice dei lavori 								

i.1		che i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
i.2		che l’impresa esecutrice/imprese esecutrici dei lavori sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori (*)
i.3		che, in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative di settore, i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti in prima persona, senza alcun affidamento a ditte esterne (*)

l)	Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro  

che l’intervento:

l.1		non ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza sul luogo di lavoro ( d.lgs. n. 81/2008) 

l.2		ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza  sul luogo di lavoro (d.lgs. n. 81/2008 ) e pertanto:

l.2.1	relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici	

l.2.1.1	  dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato

l.2.1.2	  dichiara che l’entità presunta del cantiere è pari o superiore a 200 uomini-giorno o i lavori comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i

l.2.2	relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008

l.2.2.1	  dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica

l.2.2.2	  dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica e 

l.2.2.2.1	  allega alla presente segnalazione la notifica, il cui contenuto sarà riprodotto su apposita tabella, esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno(*)
l.3		ricade nell’ambito di applicazione delle norme in materia di salute e sicurezza  sul luogo di lavoro (d.lgs. n. 81/2008), ma si riserva di presentare le dichiarazioni di cui al presente quadro prima dell’inizio lavori, poiché i dati dell’impresa esecutrice saranno forniti prima dell’inizio lavori (*)

di essere a conoscenza che l’efficacia della presente SCIA è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all’articolo 100 del d.lgs. n. 81/2008 o il fascicolo di cui all’articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva	

m)	Diritti di terzi

 di essere consapevole che la presente segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n. 241/1990

n)	Rispetto della normativa sulla privacy	

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

NOTE:
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Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del d.P.R. n. 445/2000).

Data e luogo								Il/I Dichiarante/i

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INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)
Il d.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”) tutela le persone e gli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Codice, si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dagli uffici nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
Modalità del trattamento. I dati saranno trattati dagli incaricati sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici. 
Ambito di comunicazione. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del d.P.R. 28 dicembre 2000  n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, di rettifica, di aggiornamento e di integrazione dei dati come previsto dall’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP/SUE.
Titolare del trattamento: SUAP/SUE di _____________________