Città di Portogruaro
Città Metropolitana di Venezia

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
(Art. 46 e 47 D.P.R. 445/2000)

Il sottoscritto,

Cognome e nome:		
Luogo e data di nascita:		
Comune di residenza:	PORTOGRUARO	
Indirizzo di residenza:		
Recapito telefonico:		
Indirizzo mail:		

in qualità di disponente ai sensi della Legge 219/2017 

DICHIARA

di aver personalmente depositato in data odierna la busta chiusa contenente la Disposizione Anticipata di Trattamento (DAT) in materia di trattamenti sanitari (ex art. 4, L. 219/2017), presso l'Ufficio di Stato Civile del Comune di Portogruaro.

Lo stesso dichiara di essere capace di intendere e di volere e di nominare in qualità di eventuale fiduciario e di eventuale fiduciario supplente le seguenti persone, alle quali è stata rilasciata copia della DAT allegata alla presente dichiarazione:

Cognome e nome:		
Luogo e data di nascita:		
Comune di residenza:		
Indirizzo di residenza:		
Recapito telefonico:		
Indirizzo mail:		

Cognome e nome:		
Luogo e data di nascita:		
Comune di residenza:		
Indirizzo di residenza:		
Recapito telefonico:		
Indirizzo mail:		

Firma del disponente:

__________________________________

Firma del fiduciario per accettazione e per avvenuta consegna di copia della DAT 

__________________________________

Firma del fiduciario supplente per accettazione e per avvenuta consegna di copia della DAT 

__________________________________

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Parte riservata all’Ufficio

Io sottoscritto ….............................................. - Ufficiale di Stato Civile del Comune di Portogruaro
ho identificato i sopra elencati dichiaranti i quali hanno sottoscritto la dichiarazione in mia presenza
L’identificazione è avvenuta per esibizione del documento di identità:
	
Titolare della Disposizione Anticipata di Trattamento ...........................................	n............................
rilasciato il ................................	da...............................................................................................	;

Fiduciario ................................................................................................		n...........................................
rilasciato il ................................da....................................................................................................	;

Fiduciario supplente ................................................................................		n..........................................
rilasciato il .............................da ......................................................................................................	

Portogruaro,  

L’Ufficiale dello Stato Civile

____________________________

ESENTE DA BOLLO (ART. 37/DPR445/2000, e ART. 4/L219/2017)