AL SIGNOR SINDACO DEL 
COMUNE DI PORTOGRUARO

OGGETTO: Richiesta Delega Funzioni Ufficiale di Stato Civile ex art. 1, comma 3 D.P.R. 396/2000

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________ (C.F ___________________), 
nato /a a ____________________________________________________, il __________________________
residente in Via/Piazza ___________________________________________________ 
recapito telefonico___________________ e-mail __________________________________
CHIEDE
la Delega alle funzioni di Ufficiale dello Stato Civile per la celebrazione del matrimonio/unione civile nel Comune di PORTOGRUARO il _______________________ alle ore _______________tra i Signori/le Signore:
_________________________________________________________ 
Ai fini del conferimento della delega delle funzioni di Ufficiale di Stato Civile sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci
D I C H I A R A
ai sensi degli articoli 46 e 47 del citato D.P.R. 445/2000 ed agli effetti delle previsioni del D.P.R. 396/2000:
-	di essere cittadino/a italiano/a;
-	di essere in possesso dei requisiti per l'elezione a consigliere comunale previsti all'articolo 55, comma 1 del Decreto Legislativo 18 agosto 2000, n. 267 e s.m.i.;
-	di non trovarsi nella condizione di incompatibilità di cui all'articolo 6 del citato D.P.R. 396/2000 e s.m.i..

Portogruaro, ___________________________

IL/LA DICHIARANTE
____________________________

Ai sensi dell'art. 38 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato/a ed inviata o consegnata unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità della/del sottoscrittore, all'ufficio competente.

Informativa relativa al trattamento dei dati personali
Ai sensi del disposto dell'art. 13 del D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196, si informa che i dati sono acquisiti per le finalità istituzionali previste dalla legge ai soli fini del procedimento amministrativo relativo alla materia oggetto della presente dichiarazione ed il loro trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti del dichiarante.