DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
( art. 47 del D.P.R. 445/2000 )

Il/la sottoscritto/a _____________________________________ nato/a a _____________________________ il ___________ e residente a ___________________________via __________________________ n° _____, consapevole delle sanzioni penali previste nel caso dichiarazione mendace, o non rispondente a verità, dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, con riferimento all’istanza presentata dalla Ditta _______________________ in data ______________________ registrata al nr. _________________ di protocollo generale del Comune, intesa ad ottenere l'autorizzazione per ______________________________________________; ai sensi dell'art.53, punto 3., del Regolamento di esecuzione e di attuazione del nuovo Codice della Strada,
dichiarA
che il manufatto da installare è stato calcolato e realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità.

____________________________, lì ___________
(1) _____________________________
(Il/la dichiarante)

(1)	La presente dichiarazione può essere sottoscritta allegando una copia fotostatica non autenticata di un proprio documento di identità in corso di validità, ovvero sottoscritta alla presenza di un pubblico ufficiale.

Informativa ai sensi dell’art. 10 della legge 675/1996: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

UFFICIO ricevente______________________________________________________
attesto che il dichiarante Sig. ________________________________________________________ identificato/a mediante __________________________________________ ha sottoscritto in mia presenza la suddetta dichiarazione

________________________, _________
________________________________________
(timbro e firma del funzionario incaricato)